Un plan Medicare Advantage, similaire à un HMO ou à un PPO, est un type de plan Medicare disponible pour les inscrits à Medicare. Cette option est également appelée Medicare Part C. Ces plans sont proposés par des compagnies d’assurance privées agréées par Medicare.
En adhérant à un plan Medicare Advantage, un participant obtient essentiellement la totalité de sa partie A de Medicare (couverture d’hospitalisation) et de la partie B de Medicare (couverture des médecins). En fait, les plans Medicare Advantage doivent couvrir tous les services couverts par l’assurance-maladie d’origine, à l’exception des soins palliatifs. En effet, Original Medicare couvre les soins palliatifs, même si le participant est inscrit à Medicare Advantage.
En outre, un plan Medicare Advantage peut offrir des couvertures supplémentaires telles que des programmes de soins de la vue, dentaires et/ou de santé et de bien-être. Et, la plupart des plans Medicare Advantage incluent également la couverture des médicaments sur ordonnance Medicare.
Lorsqu’une personne adhère à un plan Medicare Advantage, Medicare verse chaque mois un montant fixe de ses soins aux entreprises qui proposent ces plans. Ces entreprises sont tenues de suivre des règles strictes fixées par Medicare.
Cependant, chacun des plans Medicare Advantage est autorisé à facturer des frais différents, et les plans peuvent également avoir des règles différentes quant à la manière dont les inscrits peuvent recevoir leurs services. Par exemple, certains plans peuvent exiger que les participants obtiennent une recommandation avant de consulter un spécialiste. Et ces règles peuvent changer chaque année.
Les plans Medicare Advantage ont également un plafond annuel sur le montant que les participants paieront pour leurs services Medicare Part A et Part B tout au long de l’année. Ce montant maximum annuel déboursé peut différer d’un régime à l’autre.
Différents types de plans Medicare Advantage
Essentiellement, il existe deux principaux types de plans Medicare Advantage. Ce sont le réseau et le non-réseau. Les plans de réseau offrent des soins aux inscrits par le biais de leur réseau de médecins et d’hôpitaux et sont identifiés comme HMO et PPO.
Les plans Medicare Advantage hors réseau sont un type de plan personnel de rémunération à l’acte qui n’oblige pas le participant à consulter un médecin spécifique ou à se rendre dans un hôpital spécifique. Cependant, le médecin ou l’hôpital choisi doit être disposé à accepter la structure de paiement du plan.
Avec un plan Medicare Advantage, un participant peut choisir de rester dans le programme Medicare traditionnel ou dans son plan de soins gérés actuel. Ou, comme alternative, le participant peut choisir de recevoir ses services couverts par Medicare par le biais de l’un des types de régimes d’assurance maladie supplémentaires suivants :
- Organisation de maintien de la santé (HMO) – Ces plans consistent en un réseau d’hôpitaux, de médecins et d’autres types de professionnels des services de santé agréés qui acceptent de fournir leurs services en échange d’un paiement mensuel fixe de Medicare. Ces fournisseurs de soins de santé recevront les mêmes frais chaque mois, quels que soient les services réels qu’ils fournissent.
- Preferred Provider Organization (PPO) – Ces plans sont quelque peu similaires aux HMO, mais avec un PPO, les bénéficiaires n’ont pas besoin d’obtenir une référence pour voir un spécialiste qui est en dehors du réseau. De plus, les participants sont autorisés à voir n’importe quel fournisseur ou médecin qui accepte Medicare. Cependant, les OPP limitent le montant que leurs membres paient pour les soins en dehors du réseau.
- Plans privés de rémunération à l’acte (PFFS) – Ces types de plans offrent un plan d’assurance privé approuvé par Medicare. Avec ces plans, Medicare paiera le plan pour les services approuvés par Medicare tandis que le PFFS détermine – jusqu’à une certaine limite – combien le participant aux soins doit payer pour ses services couverts. Dans ces plans, le participant gère la différence de coût entre le montant payé par Medicare et le montant facturé par le PFFS.
- Plans pour les besoins spéciaux (SNP) – Ces types de plans fournissent un type de soins de santé plus ciblé pour ceux qui ont des problèmes de santé spécifiques. Une personne qui adhère à un plan SNP recevra ses services de soins de santé ainsi que des soins plus ciblés afin de gérer son état ou sa maladie spécifique.
- Plans de soins coordonnés (CCP) – Ces plans sont des plans de soins gérés qui incluent les HMO (organisations de maintien de la santé), les PPO (organisations de fournisseurs préférés) et les PPO régionaux. Ils offrent une couverture pour les services de soins de santé avec ou sans option de point de service (la possibilité d’utiliser le régime ou des fournisseurs de soins de santé hors régime).
- Certains régimes du PCC limiteront le choix de fournisseurs de soins de santé du participant. D’autres plans peuvent offrir des avantages en plus de ceux offerts dans le programme Medicare traditionnel, comme la couverture des médicaments sur ordonnance. D’autres régimes encore du PCC peuvent limiter le choix des fournisseurs de soins de santé et les avantages supplémentaires qui peuvent être reçus.
- Plans de coûts (plans de coûts de 1876) – Les plans de coûts sont un type de plan HMO qui est remboursé sur la base des coûts plutôt que sur un montant par capitation ou par tête, comme avec d’autres types de régimes de soins de santé privés. Les personnes inscrites aux frais sont autorisées à recevoir des soins en dehors de leur HMO et à se faire rembourser ces frais par le biais du système traditionnel de rémunération à l’acte.
- Plans de compte d’épargne médicale Medicare (MSA) – Ces types de plans combinent un plan Medicare Advantage à franchise élevée avec un compte d’épargne médicale pour les frais médicaux. Ces comptes d’épargne médicale se composent de deux parties. Ceux-ci sont:
- Une assurance privée Medicare Advantage avec une franchise annuelle élevée
- Un compte d’épargne médicale
La police d’assurance maladie ne prend pas en charge les frais de soins de santé couverts tant que la franchise n’a pas été acquittée. Ensuite, le compte d’épargne médicale entrera en jeu lorsque Medicare déposera de l’argent sur un compte pour le participant. Ces fonds peuvent ensuite être utilisés pour tout type de dépenses de soins de santé, y compris la franchise du participant.
Les participants à ces types de plans paieront généralement leurs frais médicaux de leur poche pour les montants sous la franchise. De plus, il pourrait y avoir des pénalités fiscales si un participant retire des fonds du compte pour toute raison autre que médicale.
- Plans de démonstration d’organisation de fournisseur privilégié (démo PPO)
- Contrats privés
- Plans de coûts
- Autres plans de démonstration
- Plans religieux et fraternels de la société de bienfaisance – Les plans Medicare Advantage peuvent même être proposés par des organisations religieuses et fraternelles. Ces organisations sont en mesure de restreindre l’adhésion à leurs plans à leurs membres.
Dans ces cas, les plans doivent répondre aux exigences de solvabilité financière de Medicare. En outre, Medicare peut également ajuster les montants des paiements aux plans afin de répondre aux caractéristiques des participants qui sont inscrits au plan.
Qui est admissible à un plan Medicare Advantage?
Pour pouvoir s’inscrire à un plan Medicare Advantage, un participant doit remplir deux conditions. Ceux-ci sont:
- Ils ont droit à Medicare Part A, et ils sont également inscrits à Medicare Part B à compter de la date d’entrée en vigueur de l’inscription au plan Medicare Advantage
- Le participant vit dans la zone de service couverte par le plan Medicare Advantage
Il existe cependant quelques exceptions à ces exigences. Une exception est qu’un participant à Medicare ne sera généralement pas autorisé à s’inscrire à un plan Medicare Advantage s’il souffre d’une insuffisance rénale terminale qui nécessite une dialyse rénale régulière ou une greffe pour rester en vie.
Toutefois, si un participant est déjà inscrit auprès de l’organisation Medicare Advantage lorsqu’il développe une insuffisance rénale terminale pour la première fois et qu’il est toujours inscrit auprès de l’organisation Medicare Advantage à ce moment-là, il est alors autorisé à rester dans le plan existant ou à rejoindre un autre plan qui est offert par cette même compagnie.
Si une personne souhaite s’inscrire à un plan Medicare Advantage, elle peut le faire en remplissant une demande papier, en appelant le plan ou en s’inscrivant sur le site Web du plan. Ils peuvent également accéder directement au site Web de Medicare à l’adresse www.medicare.gov.
Il y a cependant des moments précis où une personne peut s’inscrire à un plan Medicare Advantage. Ceux-ci inclus:
- Période d’élection initiale (IEP) – Cette période est également appelée période d’inscription à la couverture initiale. Par conséquent, un individu peut choisir de s’inscrire à un plan Medicare Advantage lorsqu’il a droit à la fois à Medicare Part A et à Medicare Part B. Cette période d’élection initiale commencera le premier jour du troisième mois précédant la date à laquelle l’individu a droit à la fois à la partie A et à la partie B et se terminera le dernier jour du troisième mois suivant la date à laquelle la personne est devenue éligible aux deux parties de Medicare. Trois mois avant, le mois de et trois mois après, créeront essentiellement une période électorale de sept mois. Il s’agit de la même période électorale que pour l’inscription à Medicare elle-même. Les participants qui se trouvent dans cette période initiale n’auront pas besoin d’attendre un autre type de période d’inscription. Leur couverture commencera le premier jour de leur mois de naissance. Pour ceux qui sont inscrits à une couverture d’invalidité, il existe également une fenêtre d’inscription de sept mois à partir du moment où la personne reçoit ses prestations d’invalidité de Medicare.
- Période d’élection coordonnée annuelle (ACEP) – Pendant cette période, un participant peut choisir de s’inscrire, d’abandonner ou de modifier son inscription à un plan Medicare Advantage et / ou Medicare Part D. À partir de l’année 2011, cette période a commencé à courir du 15 octobre au 7 décembre de chaque année. Cette période peut également être appelée période d’inscription ouverte à l’automne ou période d’inscription annuelle.
- Période électorale spéciale (SEP) – Celles-ci sont considérées comme des périodes spéciales pendant lesquelles une personne sera autorisée à s’inscrire ou à interrompre son inscription à un plan Medicare Advantage. Ils peuvent également modifier leur inscription à un autre plan MA ou revenir au plan Medicare d’origine à ce moment s’ils le souhaitent. En outre, une personne peut s’inscrire à un plan Medicare Advantage pendant cette période si elle est récemment devenue invalide. Et / ou, un individu peut également commencer à recevoir une assistance de Medicaid. Dans ce cas, la personne n’aura pas besoin d’attendre la période d’inscription à l’ACEP du 15 octobre. Il y a aussi parfois une période électorale spéciale qui sera autorisée. Ceux-ci inclus:
- Le plan Medicare Advantage auquel le participant est inscrit est résilié. On parle alors de désinscription involontaire. Cela entraînera la perte involontaire de la couverture admissible pour le participant.
- La société Medicare Advantage qui propose le plan a violé une disposition importante de son contrat avec l’inscrit.
- Le participant quitte la zone de service du plan.
- Le participant a récemment eu un handicap.
- Le participant remplit certaines autres conditions matérielles que CMS peut fournir. Il peut s’agir d’une inscription retardée en raison de la résiliation de la couverture d’un employeur ou d’un conjoint, ou d’une perte involontaire d’une couverture collective admissible.
- Le participant reçoit toute assistance de Medicaid qui pourrait inclure ce qui suit :
- Bénéficiaires qui résident dans des établissements de soins de longue durée
- Admissibilité double complète
- Doubles éligibles partiels
- Le participant remplit d’autres qualifications liées aux établissements de longue durée, à l’admissibilité aux subventions pour les personnes à faible revenu, à la couverture Medicare Part D et à d’autres circonstances qui donnent à CMS le pouvoir discrétionnaire de créer un SEP.
- Période de désinscription de Medicare Advantage (MADP) – Il s’agit de la période pendant laquelle les individus peuvent se désinscrire d’un plan Medicare Advantage et / ou d’un plan de couverture Medicare Advantage avec la partie D, puis peuvent ensuite s’inscrire au plan Original Medicare – soit avec ou sans régime Partie D. Cette période s’étend du 1er janvier au 14 février. De plus, la nouvelle protection de l’individu entrera en vigueur le premier jour du mois suivant le changement de protection. Un participant est autorisé à effectuer un changement par an d’un MAPD à un autre MAPD ou d’un plan Medicare Supplement avec un PD autonome à un MAPD.
Obtenir des devis sur les plans Medicare Advantage
Lors de l’obtention de devis sur un plan Medicare Advantage, il est généralement préférable de travailler avec une entreprise ou une agence qui a accès à plus d’un assureur. De cette façon, vous pouvez obtenir une comparaison des devis afin de déterminer celui qui vous convient le mieux. Nous pouvons vous aider. Si vous êtes prêt à aller de l’avant, remplissez simplement le formulaire sur cette page.
Si vous avez des questions supplémentaires, nous sommes joignables directement par téléphone en composant sans frais le 888-229-7522. Nos experts se feront un plaisir de vous guider à travers toutes les informations sur le plan Medicare Advantage dont vous pourriez avoir besoin. Alors, contactez-nous aujourd’hui – nous sommes là pour vous aider.
